ZDRAVSTVENE TEŽAVE - pomagajmo si...

[marjan]

BOLEZNI GRLA

O gastroezofagealni refluksni bolezni (GERB) govorimo takrat, kadar zaradi patološkega vračanja soka želodca in/ali dvanajstnika v požiralnik pride do okvare sluznice požiralnika ali pa se bistveno poslabša kakovost življenja. Če so refluksni simptomi prisotni vsaj dva dni v tednu in bistveno poslabšajo kakovost življenja, so izpolnjena merila za diagnozo GERB-a (1). Vodilna simptoma sta zgaga in nehotno vračanje želodčne kisline v požiralnik. Zgago občuti vsak dan 7% ljudi, 19,8% vsak teden, vsaj enkrat mesečno pa celo 44% ljudi. Prevalenca GERB-a v svetu je med 6% in 20% (2, 3). Večina bolnikov (60-70%) ima neerozivno obliko bolezni (NERB), 30% do 40% ljudi pa ima erozivni ezofagitis (ERB). Zaplete bolezni (krvavitve, zožitve požiralnika, perforacije in
prikrajšave požiralnika) lahko pričakujemo pri 10% bolnikov. Do 10% bolnikov pa v poteku bolezni razvije tudi Barrettov požiralnik (metaplazija želodčne sluznice z intestinalno metaplazijo v požiralniku) (4, 5), ki je prekanceroza.
Približno polovica do dve tretjini bolnikov z NERB-om ima patološki refluks kisline v požiralnik brez endoskopsko vidnih sprememb. Preostali bolniki iz te skupine pa imajo simptome ob fiziološkem refluksu - v tem primeru govorimo o požiralniku, občutljivem na kislino. Če bolnikovi simptomi niso povezani z vračanjem kisline v požiralnik, govorimo o bolnikih s funkcionalno zgago (6).
Zlati standard za ugotavljanje kislinskega refluksa, ki pa ni idealna diagnostična metoda zaradi možnosti lažno negativnih izvidov, je 24-urna pH metrija. Zgornja meja normale, oz. zgornja meja za fiziološki refluks, je, kadar je v požiralniku prisoten pH < 4 pri največ 4,2% vseh meritev znotraj 24 ur (7, .
Glavni simptom GERB-a je zgaga. Zgaga je pekoči občutek za prsnico v smeri od želodca proti žrelu. Običajno nastopa po jedi, še posebej pri pripogibanju. Približno 70% bolnikov z GERB-om čuti zgago. Težavna stopnja zgage ni povezana s težavnostno stopnjo GERB-a (9). Drugi tipični simptomi GERB-a so še nehotno vračanje želodčne vsebine v požiralnik (regurgitacija), pretirano slinjenje, disfagija in odinofagija.
Disfagija ali težko požiranje nastane zaradi motenega prenosa hrane skozi požiralnik. Prisotna je pri 40% bolnikov z dolgotrajnim GERB-om. Pri nastopu tega simptoma moramo biti zelo previdni, saj lahko nastane tudi zaradi raka na požiralniku kot tudi v primeru motene peristaltike, striktur ali Schatzkijevega obroča (10).
Odinofagija pa je simptom bolečega požiranja. Najpogosteje je posledica kemičnega ezofagitisa (zdravila), infekcijskega ezofagitisa (npr. pri imuno-kompromitiranih bolnikih (AIDS), po kemoterapiji, po zdravljenju s kortikosteroidi), lahko pa je prisotna tudi pri bolnikih z GERB-om (11).

Atipični simptomi in znaki GERB-a

Pri bolnikih z GERB-om lahko patološki refluks preko lokalnega delovanja kisline ali pa po refleksni poti povzroči simptome tudi v sosednjih organih požiralnika. V študiji Lockeja je celo do 79,9% bolnikov z GERB-om imelo katerega od atipičnih simptomov. Običajno je pri enem bolniku prisotnih več atipičnih simptomov in znakov hkrati (3):
- pljučni: kronični kašelj, astma, aspiracijska pljučnica, intersticijska pljučna fibroza, sindrom nenadne smrti novorojenčkov;
- ORL: hripavost, kronični laringitis, globus, razjede in granulomi glasilk, laringealna stenoza, rak grla, halitoza, faringitis, otitis;
- ostali: atipična srčna bolečina, erozije zob.
V študiji pro-GERD, ki je v Evropi vključila 6215 bolnikov z GERB-om, je 34,9% bolnikov z ERB-om in 30,5% z NERB-om imelo tudi atipične simptome in bolezenske znake. Najpogosteje so se pojavili nekardiogena prsna bolečina (14,5%), kronični kašelj (13%), laringealni simptomi in bolezni (10,4%) in astma (4,8%) (12).
Endoskopske študije in uporaba 24-urne pH-metrije so pokazali veliko povezanost GERB-a s simptomi in z bolezenskimi znaki zunaj požiralnika. GERB je bil prisoten pri 75% bolnikov s kronično hripavostjo, 78% bolnikov z laringealno stenozo, 34% do 89% bolnikov z astmo, 20% bolnikov s krončnim kašljem. ERB so našli pri 30% do 40% bolnikov z astmo in 20% bolnikov z laringitisom (13-17). Epidemiološki podatki o povezanosti različnih bolezni pa niso zadosten dokaz za vzročno povezanost. Zato so potrebni dokazi z nekaterimi drugimi diagnostičnimi testi oz. dokaz, da je vzročno zdravljenje, npr. z zaviralcem protonske črpalke (ZPČ), uspešnejše kot placebo pri zdravljenju atipičnih simptomov in znakov.

Nekardiogena prsna bolečina

Srce in požiralnik imata enak embriološki izvor. Zato ni čudno, da je lahko bolečina v prsnem košu, ki izhaja iz požiralnika, podobna srčni bolečini. Skoraj 75% bolnikov z bolečino v prsnem košu nima bolezni srca (1. Vsak bolnik z bolečino v prsnem košu mora imeti najprej kardiološko obdelavo, ki vključuje natančen pregled, obremenilno testiranje, ultrazvočno preiskavo srca in v primeru suma na pomembno ishemično bolezen srca tudi koronarografijo. Pri bolnikih, kjer je kardiološki razlog za bolečino izključen, v 50% odkrijemo GERB, v 33% motnjo peristaltike požiralnika in v 27% mišično-skeletni ali psihiatrični razlog za bolečino (pri enem bolniku je lahko več bolezenskih sprememb; 19-21). Za dokaz GERB-a sta najprimernejša 24-urna pH-metrija in test z zaviralcem protonske črpalke. Če se bolečina v prsnem košu zmanjša za več kot 50% po tednu dni zdravljenja z omeprazolom 40 mg zjutraj in 20 mg zvečer, je ta test z 78,3% občutljivosti in 85,7% specifičnosti dokaz GERB-a.

Astma

Prevalenca GERB-a pri astmatikih je zelo visoka, v različnih študijah med 34 in 89%. Velika razlika v podatkih o prevalenci je posledica različnih meril za diagnozo GERB-a, bodisi anamnestičnih ali pa potrjenih s 24-urno pH-metrijo (21). Refluks kisline, dokazan s 24-urno pH-metrijo, pa je lahko pri bolnikih z astmo nem tudi v 24 do celo 65% bolnikov (15, 23). Na GERB moramo posebej pomisliti pri tistih bolnikih z astmo, kjer se bolezen prvič pojavi v odrasli dobi, pri astmi, ki se poslabša po jedi, po naporu ali ponoči, in pri astmi, ki je zelo zahtevna za zdravljenje. Povezavo med GERB-om in astmo razlagata refleksna in refluksna teorija. Refleksna teorija trdi, da kislina v požiralniku sproži preko vagusnega živca refleksno bronhokonstrikcijo (24). Refluksna teorija pa trdi, da mikroaspiracija kisline v bronhialno vejevje povzroči vnetje in bronhokonstrikcijo. Pri živalih se po dodajanju kisline v bronhije rezistenca poveča za štirikrat (25). Oba mehanizma sta lahko prisotna pri istem bolniku (26). Nekateri raziskovalci govorijo celo o t. i. krogu GERB-astma. Bronhokonstrikcija in kašelj namreč spodbujata refluks, slednji pa ponovno bronhokonstrikcijo. Refluks kisline v požiralnik tudi poveča nevrološko bronhialno odzivnost na druge stimulanse, npr. metilholin (27).
Pri ugotavljanju povezave med GERB-om in astmo uporabljamo 24-urno pH-metrijo, gastroskopijo in test z ZPČ. Najboljši dokaz povezanosti je dober klinični odgovor na zdravljenje z ZPČ. Rezultati različnih študij pa si med seboj precej nasprotujejo. Metaanaliza osmih randomiziranih, s placebom kontroliranih študij je pokazala izboljšanje astme in zmanjšanje potrebe po jemanju zdravil pri 60% bolnikov, pri 25% bolnikov pa tudi izboljšanje funkcionalnih testov (2. Povsem nasprotne zaključke pa ima študija Cochrain,
metaanaliza dvanajstih študij, objavljenih v zadnjih letih, ki ni uspela dokazati izboljšanja simptomov astme pri bolnikih z GERB-om po zdravljenju z ZPČ (29).

Kronični kašelj

GERB je v 21% primerov razlog za kronični kašelj in je kot povzročitelj kroničnega kašlja na tretjem mestu za kroničnim nosnim izcedkom (41%) in astmo (24%) (30). Nastanek kroničnega kašlja si danes razlagamo lahko tako z refleksno kot tudi z refluksno teorijo. Znano je, da lahko kronični kašelj povzroči GERB, ki ponovno poslabša kašelj. Pozitivni rezultat 24-urne pH-metrije še ni dokaz za etiološko povezanost. V prospektivni, s placebom kontrolirani študiji so dokazali, da le pri 35% bolnikov, ki imajo patološki izvid 24-urne pH-metrije, dosežemo ozdravitev kroničnega kašlja po dveh tednih zdravljenja z 2 ž 40 mg omeprazola (31).

Idiopatska pljučna fibroza

GERB je lahko razlog za idiopatsko pljučno fibrozo, kar so dokazali v poskusih na živalih. Pri bolnikih z idiopatsko pljučno fibrozo so pri 90% bolnikov odkrili tudi GERB (32). Pomembno vlogo naj bi imel GERB tudi pri nastanku pljučne fibroze pri bolnikih s sklerodermo, ki imajo že tako slabo peristaltiko požiralnika in nižji tonus spodnje mišice zapiralke požiralnika (33). Vse bolnike z idiopatsko pljučno fibrozo je zato potrebno trajno zdraviti z visokimi odmerki ZPČ.

ORL simptomi in bolezni

Vsaj 10% bolnikov, ki obiščejo specialista ORL zaradi simptomov s področja ust, nosu ali grla, naj bi imelo težave zaradi GERB-a. GERB naj bi bil razlog hripavosti, ki se težko zdravi, pri 80% bolnikov; za 25 do 50% bolnikov z globusom in naj bi bil pomemben dejavnik tudi pri nastanku raka na grlu (34, 35). Najverjetnejša razlaga za povezanost GERB-a z omenjenimi boleznimi je refluks kisline in pepsina v žrelo oz. grlo in to predvsem ponoči (36). Pri približno 60% bolnikov s kroničnim laringitisom so ugotovili kislinski refluks, ki je povzročal tudi ulceracije glasilk, polipe in granulome (37). Novejše raziskave, ki so uporabljale 24-urno pH-metrijo v žrelu, pa so dokazale povezavo patološkega refluksa z boleznimi grla le pri 28% bolnikov. Vsi ti bolniki so tudi dobro odgovorili na zdravljenje z ZPČ (3. Zaradi težav pri pH-metriji v žrelu in možnih artefaktov danes te diagnostične metode ne priporočamo v vsakodnevni praksi. V diagnostične in terapevtske namene v glavnem uporabljamo zdravljenje z visokimi odmerki ZPČ, ki traja tri do šest mesecev. Wong s sodelavci je pri pregledu devetih študij ugotovil, da je po zdravljenju z ZPČ prišlo do izboljšanja pri 50 do 90% bolnikov (39). Novejše randomizirane, s placebom kontrolirane prospektivne študije pa tega dobrega terapevtskega odgovora v celoti ne potrjujejo. Nekatere študije celo ne pokažejo bistvenih razlik v izboljšanju simptomov pri bolnikih, zdravljenih z ZPČ, v primerjavi z bolniki, zdravljenimi s placebom (40, 41). Število bolnikov v teh študijah je sorazmerno majhno, zato bo potrebno počakati na rezultate večjih prospektivnih dvojno slepih študij.

Ustna votlina

Znano je, da GERB lahko povzroči erozije zob predvsem na notranji in okluzalni ploskvi sprednjih zob in zob spodnje čeljusti. Proces poteka počasi, zato je predvsem pomembno, da nanj sploh pomislimo. Potrebno je zdraviti tako GERB kot tudi zobe lokalno (42, 43).


Zaključki

Rezultati študij, ki so bile objavljene pred 10 leti, nekatere izmed njih so bile tudi metodološko slabo zastavljene, so govorili o veliki etiološki povezanosti GERB-a z boleznimi dihal, boleznimi s področja ORL in ustne votline. V teh študijah je zdravljenje GERB-a zelo dobro vplivalo tudi na zdravljenje bolezni zunaj požiralnika. Novejše prospektivne dvojno slepe s placebom kontrolirane študije pa žal temu v celoti več ne pritrjujejo.
Bolnike s simptomi in znaki iz skupine atipičnih simptomov GERB-a mora najprej pregledati specialist ustrezne stroke (kardiolog, pulmolog, specialist ORL). Med možnimi razlogi za bolezen je potrebno pomisliti na GERB tudi, če bolniki nimajo tipičnih simptomov GERB-a. Manjša skupina bolnikov z boleznimi, ki lahko sodijo tudi med atipične simptome in znake GERB-a, bo dobro odgovorila na zdravljenja z ZPČ.
Zdravljenje mora trajati vsaj od tri do celo šestih mesecev, kar je dosti dlje, kot je priporočena doba zdravljenja za bolnike z GERB-om. Uspešnost zdravljenja ocenjujemo po treh mesecih. Svetuje se zdravljenje z visokimi odmerki ZPČ (npr. 40 mg omeprazola).
Pri boleznih, pri katerih je GERB manj verjetni etiološki razlog, nam je lahko v pomoč 24-urna pH-metrija (globus, pekoče žrelo ali jezik).


_________________
Lep pozdrav
Marjan